Post By:2014/3/10 12:06:16
[b]2014[/b]年四川-乐山环绿心自行车公开赛[b][/b]
[b]山地自行车大众体验组报名登记表[/b]
[table=673] [tr] [td=5,1,673] [b]参[/b][b] [/b][b]赛[/b][b] [/b][b]项[/b][b] [/b][b]目[/b][b] [/b] [/td] [/tr] [tr] [td=1,1,36] [b]序号[/b][b][/b] [/td] [td=2,1,333] [b]组[/b][b] [/b][b]别[/b][b][/b] [/td] [td=2,1,304] [b]请在相应的[/b][b] [/b][b]□[/b][b] [/b][b]内划∨[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=1,1,36] [b]1[/b] [/td] [td=1,3,59] [b]山地车[/b] [/td] [td=1,1,274] [b]男子大众体验组[/b][b][/b] [/td] [td=2,1,304] [b]□[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=1,1,36] [b]2[/b] [/td] [td=1,1,274] [b]女子大众体验组[/b][b][/b] [/td] [td=2,1,304] [b]□[/b] [/td] [/tr] [tr] [td=1,1,36] [b]3[/b] [/td] [td=1,1,274] [b] [/b] [/td] [td=2,1,304] [b] [/b] [/td] [/tr] [tr] [td=3,1,369] [b]乐山市属区、县(自治县):[/b][b][/b] [/td] [td=2,1,304] [b]所属车队(俱乐部):[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=4,1,369] [b]性别:[/b][b][/b] [/td] [td=1,1,304] [b]出生年月日:[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=4,1,369] [b]有效证件类别:[/b] [/td] [td=1,1,304] [b]有效证件号码:[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=4,1,369] [b]联系电话:[/b][b][/b] [/td] [td=1,1,304] [b]地址:[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=4,1,369] [b]电子邮箱:[/b][b][/b] [/td] [td=1,1,304] [b]QQ[/b][b]号码:[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=4,1,369] [b]紧急联络人:[/b][b][/b] [/td] [td=1,1,304] [b]联系电话:[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=5,1,673] [b]本人是否有疾病史及身体健康状况:[/b][b][/b] [/td] [/tr] [tr] [td=5,1,673] 本人是具有完全民事行为能力的人,身体健康(无视力、听力、心脏病、高血压、心肌梗塞等任何影响比赛的身体疾病)或障碍、心理健康、情绪稳定,未服用任何影响神智的饮品、酒类、药物,失误或保健品。热爱自行车运动,并认识到山地自行车比赛有一定的未知风险。 本人声明:如在比赛活动中,发生任何意外责任事故均是本人自愿和行为的结果,与本届赛事组织单位无关,本人放弃因比赛活动的意外事故向赛事主办单位、承办单位、协办单位等提起民事赔偿、诉求,并对任何自然人、机构由此而提出的民事赔偿诉求。 本人承诺:永远授权本次活动主办单位及其继承与受让单位公司无偿使用本人于本次活动的姓名、肖像、声音和外貌,其使用并不限于任何媒体、任何成品及其相关广告复制品。本人保证有权做出上述弃权声明,并且不因此项弃权而损失及第三者利益。 签名: 日期: [/td] [/tr][/table]
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